Demande d'adhésion à la mutuelle

Merci de compléter le formulaire ci-dessous pour votre demande de souscription à la mutuelle

En rappel la composition du dossier

  • Bulletin d’adhésion fourni par la Mutuelle à remplir par l’adhérent ;
  • Fiche d'autorisaton de prélèvement à remplir par l’adhérent ;
  • Copie simple de la CNIB pour l’époux ;
  • Copie simple de l’acte de mariage ;
  • Copie simple des actes de naissance des enfants ; éventuellement copie de l’acte d’adoption pour les enfants adoptés ; certificat de fréquentation de l’année en cours pour les enfants de plus de 21 ans ;
  • Une photo d’identité de chaque bénéficiaire avec l’inscription du nom et prénoms au verso (à faire parvenir à MUSESUP BF en physique).

    • Télécharger le bulletin d'adhésion à remplir Télécharger la Fiche d'autorisation de prélèvement mensuel + Formulaire d'adhésion